Алгоритм скрининга и диагностики
Время чтения: 6 мин
Кому показан скрининг нарушений углеводного обмена
Риск развития сахарного диабета в течение 10 лет
Методы скрининга
Для первичного выявления нарушений углеводного обмена может быть использован любой из следующих тестов:
Гликемия плазмы натощак (ГПН),
Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы.
Важно! HbA1c 6,0–6,4 % — не позволяет установить диагноз, но указывает на высокий риск предиабета и сахарного диабета. В таких случаях требуется дальнейшее уточнение — определение ГПН и/или проведение ПГТТ."
Алгоритм скрининга и лабораторной диагностики предиабета и СД 2 типа
Рекомендуется проведение одного из следующих исследований: исследование уровня глюкозы плазмы натощак, случайное исследование уровня глюкозы плазмы, исследование уровня HbA1c, проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы - всем лицам старше 45 лет с целью исключить наличие СД 2 или предиабета (2).
Диагноз СД у лиц без симптомов никогда не должен устанавливаться на основании однократно определенного повышенного значения глюкозы в крови. В этом случае необходимо повторное подтверждение значением глюкозы в диабетическом диапазоне либо натощак, либо в процессе ПГТТ, либо соответствующим значением HbA1c.
Алгоритм действий врача-терапевта при выявлении предиабета
Согласно Приказу Минздрава РФ № 168н от 15 марта 2022 г., пациенты с предиабетом подлежат пожизненному диспансерному наблюдению.
В соответствии с указанным приказом не реже 1 раза в год осуществляется контроль следующих показателей: вес, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии, статус курения, уровень глюкозы плазмы натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой (ПГТТ).
При каждом посещении необходимо проведение краткого профилактического консультирования при наличии факторов риска (курение, нездоровое питание, недостаточная физическая активность);
Курящие пациенты для лечения синдрома зависимости от табака направляются в кабинет медицинской помощи по прекращению потребления табака и никотинсодержащей продукции.
Мониторинг состояния пациентов с предиабетом и контроль гликемии проводятся в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и входят в Программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
Показатели, которые необходимо контролировать у пациентов на ДН с предиабетом
Оценка сердечно-сосудистого риска
Калькулятор SCORE2 / SCORE2-OP (3,4).
*Примечание
В Российской Федерации для расчёта 10-летнего риска следует использовать SCORE2 для стран с очень высоким сердечно-сосудистым риском.
В связи с этим расчет риска по шкале SCORE2-OP для пациентов ≥70 лет в России нецелесообразен, так как все пациенты автоматически попадают в группу очень высокого риска.
Региональные особенности
С учетом современных эпидемиологических данных SCORE2 была откалибрована для четырёх регионов Европы с разным уровнем сердечно-сосудистого риска.
Это повысило точность стратификации риска и улучшило выявление пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий.
Большинство стран Восточной Европы и постсоветского пространства относятся к регионам высокого или очень высокого риска.
Эстония и Казахстан классифицированы как страны высокого риска.
Ряд стран Центральной Азии не включён в модель SCORE2 (в том числе Таджикистан и Туркменистан).
Частота контроля липидов
контроль ХС ЛНП и других показателей липидного обмена проводится индивидуально, но не реже 1 раза в год;
при выявленных нарушениях — ведение пациента осуществляется согласно клиническим рекомендациям.
Оценка факторов риска развития СД 2 и анализ их динамики — при каждом визите пациента в рамках ДН
Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥25 кг/м²);
Семейный анамнез СД 2 типа (родители или братья/сестры);
Нарушения углеводного обмена в анамнезе: нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе, HbA1c 6,0–6,4 % (максимальный риск — при сочетании HbA1c 6,0–6,4 % и ГПН 6,1–6,9 ммоль/л);
Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе;
Артериальная гипертензия (≥140/90 мм рт.ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия);
Низкая физическая активность (ниже рекомендаций ВОЗ);
ХС ЛВП ≤0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥2,82 ммоль/л;
Синдром поликистозных яичников (в рамках сбора анамнеза);
Наличие сердечно-сосудистых заболеваний (в рамках сбора анамнеза);
Поведенческие факторы риска: курение, алкоголь, характер питания — с оценкой их динамики.
Роль ПГТТ в современной практике
Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) — лабораторный метод, позволяющий оценить способность организма усваивать глюкозу.
Это единственный тест, позволяющий диагностировать нарушение толерантности к глюкозе (НТГ, R73.0).
Место ПГТТ среди других методов
ПГТТ назначается для уточнения диагноза, когда результаты ГПН или HbA1c находятся в пограничной зоне или противоречивы.
2-часовой ПГТТ выявляет больше случаев предиабета и СД 2 типа, чем только исследование гликемии натощак или HbA1c, особенно у пациентов с нормальной ГПН, но скрытой постпрандиальной гипергликемией.
Важно помнить: наибольшая доказательная база эффективности профилактических вмешательств — изменения образа жизни и терапии метформином — получена именно у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе.
Для лиц с изолированной НГН или предиабетом, установленным только по HbA1c, доказательств эффективности профилактических мер меньше (1).
Правила проведения
Подготовка
За 3 дня — обычный рацион с ≥150 г углеводов* в сутки и привычная физическая активность.
За 8–14 часов до теста — воздержание от еды, разрешена только вода.
Последний приём пищи должен содержать 30–50 г углеводов.
* Важно: ограничение углеводов в предшествующие дни может приводить к ложному повышению гликемии после нагрузки и ложноположительным результатам ПГТТ.
Приём метформина
При проведении ПГТТ или определении ГПН — пропустить дозу в день теста (для формы немедленного высвобождения).
Для пролонгированной формы отмена не требуется (по данным DPP) (14).
При исследовании HbA1c приём препарата не влияет на результат.
Проведение
Забор крови натощак (венозная плазма).
В течение ≤5 минут пациент выпивает 75 г безводной глюкозы (или 82,5 г моногидрата) в 250–300 мл воды.
В течение теста — не курить, избегать физической активности.
Через 2 часа выполняется повторный забор крови.
Преаналитические условия
Чтобы предотвратить гликолиз необходимо:
анализировать сразу после забора,
либо немедленно центрифугировать,
либо использовать пробирки с фторидом натрия.
Ограничения и ошибки
Когда тест противопоказан
при острых заболеваниях или обострении хронических
при кратковременном или недавно начатом приёме препаратов, повышающих гликемию*
* К таким препаратам относятся глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазидные диуретики, β-адреноблокаторы и др.
Речь идёт о кратковременном, нестабильном или недавно начатом лечении, которое может временно повышать уровень глюкозы и приводить к ложноположительным результатам ПГТТ.
При длительной стабильной терапии решение о проведении теста принимается индивидуально.
Типичные ошибки
физическая активность во время теста;
определение уровня гликемии с использованием глюкометра вместо лабораторного анализа венозной крови;
использование произвольного количества легко усваиваемых (простых) углеводов вместо установленного количества глюкозы.
Почему важно выполнять ПГТТ врачу первичного звена
Помогает подтвердить диагноз предиабета (НТГ, R73.0) при сомнительных результатах других тестов.
Позволяет раньше начать профилактику и диспансерное наблюдение (в соответствии с приказом МЗ РФ №168н).
У пациентов с пограничными значениями гликемии (HbA₁c <6,5 %) проведение ПГТТ позволяет выявить значительное число ранее не диагностированных случаев нарушений углеводного обмена: до 47 % случаев СД 2 типа (5,6 % популяции) и 44 % случаев предиабета (20,7 % популяции), которые не были бы определены только по уровню HbA1c (4).
Сравнение методов диагностики (2)
Порядок заполнения учетной формы № 030/у “Контрольная карта диспансерного наблюдения”
Корректное заполнение контрольной карты диспансерного наблюдения 030/у необходимо для оплаты случаев. Оплата осуществляется согласно тарифному соглашению региона.
В данном разделе представлена памятка по постановке на диспансерное наблюдение и заполнению учетной формы № 030/у “Контрольная карта диспансерного наблюдения”
Преимущества памятки
Экономия времени: Все основные критерии и алгоритмы собраны в одном месте — не нужно искать информацию в разных источниках.
Ясность и структурированность: Пошаговые инструкции по заполнению необходимых форм по диспансерному наблюдению позволят избежать ошибок и упростят оформление медицинской документации.
Удобство в работе: Карточка компактна, её удобно распечатать и держать под рукой на рабочем месте для быстрого доступа. Используйте карточку в ежедневной практике, чтобы сделать свою работу ещё более эффективной и обеспечить высокое качество медицинской помощи вашим пациентам.
